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生徒氏名(漢字)

例)東進 一郎

生徒氏名(フリガナ)

※全角カタカナ 例)トウシン イチロウ

ご父母氏名(漢字)

例)東進 一郎

ご父母氏名(フリガナ)

※全角カタカナ 例)トウシン イチロウ

性別

生年月日

年  月 

郵便番号

-

例)999-9999

住所

都道府県
市区郡
番地方書
マンション名

小学校名

立  小学校

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