お申し込みフォーム

以下の内容をご入力のうえ、「確認画面へ進む」ボタンを押してください。
必須のついた項目は入力必須項目ですので、必ずご入力ください。

ご用件

お申込コース

リトルくらぶ 新1年生入学準備講座

お名前(児童)

例)四谷 太郎

フリガナ(児童)

※全角カタカナ 例)ヨツヤ タロウ

お名前(保護者)

例)四谷 太郎

フリガナ(保護者)

※全角カタカナ 例)ヨツヤ タロウ

お子様の通学予定の小学校・現学年

 

生年月日(児童)

性別(児童)

郵便番号

-

※半角数字7桁。 例)123-1234

住所

都道府県
(市区町村)

(町名)

(番地)

(方書)

電話番号

- -

※半角数字

※携帯電話等、日中連絡の取れる携帯番号をお書きください。

ファックス番号

- -

※半角数字

メールアドレス

※半角英数字
※パソコンのメールアドレス推奨

四谷大塚への在籍

ご兄弟・姉妹が四谷大塚に在籍していますか?(在籍している場合は、入会金が免除になります)

今後のご案内送付

今後、四谷大塚の公開テスト・教材・各種イベントのご案内、及び、商品の開発・改善のためのアンケートのご依頼を行う場合がございます。 ご案内等を差し上げることを承諾する・しないをご選択下さい。

お申し込みのきっかけについて教えてください


その他:

自由入力欄

勉強や進学について相談したいこと、質問など、お気軽にご入力ください。

個人情報は、プライバシーポリシーに基づいて取り扱われます。
プライバシーポリシーをお読みいただき、ご承諾の上、送信してください。
※このメールをお送り頂きますと、内容確認のメールを自動返信いたします。入力されたe-mailアドレスに間違いがありますと、正しくメールが届きませんので、ご確認ください。
※お申し込みいただいた方には後日、四谷大塚より、イベント・教材のご案内を差しあげることがございます。ご了承ください。