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お名前（児童）

例）四谷 一郎

フリガナ（児童）

※全角カタカナ 例）ヨツヤ イチロウ

お名前（保護者）

例）四谷 一郎

フリガナ（保護者）

※全角カタカナ 例）ヨツヤ イチロウ

性別

生年月日

年 月 日

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※半角数字７桁。 例)1231234

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市区町村・地名
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例）１－２－３マンション名１０１ (数字も含めて、すべて全角でご入力ください)

電話番号

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※アンケートにご協力をお願いします。アンケートにご協力いただいた方の中から抽選で20名様に、教育情報誌『DreamNavi』(定価880円)をプレゼントします。

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※自動返信メールの後、３日以内に各校舎よりメールまたはお電話にてご連絡いたします。
恐れ入りますが、周辺にお住まいの方の迷惑にならないよう、ご来校の際にはできるだけ公共の交通機関でお越しいただきますようご協力をお願いいたします。